Les allergies médicamenteuses représentent une part non négligeable de la pathologie iatrogène. Leurs manifestations sont multiples, allant d'une urticaire localisée au grand choc anaphylactique ou au décollement cutané parfois mortels. Leurs mécanismes sont variés et leurs diagnostics trop rarement confirmés.
Les papillomavirus, qu’on appelle aussi HPV (Human Papillomavirus) ou VPH (virus du papillome humain) sont une vaste famille de virus (il en existe plus de 200 types). Ils sont classés en fonction de leur tropisme et de leur pouvoir pathogène (Institut Pasteur ; Alain, 2010).
Ainsi, on distingue (INCa_Fiche repère) :
les HPV à tropisme cutané : ils infectent les cellules épithéliales de la peau. Ils peuvent être à l’origine de tumeurs bénignes comme les verrues plantaires mais aussi favoriser certaines tumeurs malignes tel que le carcinome spinocellulaire (= cancer de la peau).
les HPV à tropisme muqueux : ils infectent les cellules épithéliales des muqueuses génitales et orales. On les sépare en deux sous-groupes :
Les HPV à bas risque cancérogène (HPV 6 et 11 par exemple). L’infection par ces virus peut provoquer l’apparition de tumeurs bénignes ou condylomes (= verrues génitales). Celles-ci peuvent être invalidantes et nécessiter un traitement long et récidiver fréquemment.
Les HPV à haut risque cancérogène qu’on appelle aussi oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 et en particulier les HPV 16 et 18). Ils peuvent provoquer le développement de lésions précancéreuses qui peuvent évoluer au bout de plusieurs années voir dizaines d’années en cancers.
Identifier et comprendre les allergies médicamenteuses
Identify and understand drug allergy
Pascal Demoly1*, Dominique Hillaire-Buys2, Nadia Raison-Peyron1, Philippe Godard1, François-Bernard Michel1 et Jean Bousquet1
1 Maladies Respiratoires, Inserm U.454 - IFR3, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Avenue Gaston Giraud, 34295 Montpellier Cedex 05, France
2 Centre Régional de Pharmacovigilance, Hôpital Saint-Charles, 34295 Montpellier Cedex 5, France
*
demoly@montp.inserm.frRésumé
Les allergies médicamenteuses représentent une part non négligeable de la pathologie iatrogène. Leurs manifestations sont multiples, allant d’une urticaire localisée au grand choc anaphylactique ou au décollement cutané parfois mortels. Leurs mécanismes sont variés et leurs diagnostics trop rarement confirmés. Les réactions immédiates, de type urticaire/angioedème, par exemple, sont souvent de mécanisme dépendant des Ige lorsqu’elles sont de nature allergique. Les réactions non immédiates, de type érythème maculo-papuleux par exemple, impliquent l’activation de lymphocytes T spécifiques lorsqu’elles sont de nature allergique. Il n’existe pas de réelles études épidémiologiques démonstratives ayant été complétées par un bilan allergologique. Or, de nombreuses réactions revêtent les symptômes d’une allergie, mais ne sont pas de mécanisme allergique. La réalisation d’un bilan exhaustif lors de ces réactions permettrait d’améliorer nos connaissances sur leur fréquence et leurs mécanismes. Cet article analyse les études épidémiologiques incluant les données d’incidence et de mortalité, et aborde les avancées récentes concernant la physiopathologie et le diagnostic des allergies médicamenteuses.
Abstract
Drug hypersensitivity reactions frequently occur in hospitalized and out-patients. Clinical presentations are numerous and heterogeneous, from a mild urticaria to a dramatic anaphylactic shock and an extensive bullous skin disease. Allergic reactions are unpredictable reactions, related to immunologic mechanisms. Some reactions mimic allergic reactions but no drug specific antibody or T cell proliferation can be demonstrated. A true diagnosis is rarely set up and the tools for it are lacking. In this review, we will focus on the available epidemiological data concerning these reactions, including data on incidence and mortality and on the most recent advances in the pathophysiology and allergy diagnosis of drug hypersensitivity reactions.
2003 médecine/sciences - Inserm / SRMS
Les allergies et les intolérances médicamenteuses représentent un problème fréquent, presque quotidien, pour le médecin prescripteur. Responsables d’une mortalité, d’une morbidité et de surcoûts mal évalués, elles constituent ainsi un problème de santé publique très mal exploré. Leurs mécanismes, comme leurs manifestations, sont variés, incluant l’ensemble des quatre réactions immunologiques de la classification de Gell et Coombs [1]. Par ailleurs, leurs diagnostics ne sont que trop rarement confirmés. Il n’existe ainsi pas de réelles études épidémiologiques systématiques, car de nombreuses réactions revêtent les symptômes d’une allergie sans pour autant posséder de mécanisme allergique (réactions « anaphylactoïdes », autres diagnostics différentiels). Les outils cliniques et biologiques diagnostiques sont rares, et la plupart non validés. Or, seul un diagnostic formel d’allergie ou d’intolérance médicamenteuse permet de mettre en place des mesures de prévention et de traitement adaptées [2–4].
Devant l’impossibilité de détailler ici l’ensemble des connaissances relatives aux allergies et intolérances médicamenteuses, cet article se limitera à la présentation des données essentielles concernant les études épidémiologiques incluant des données d’incidence et de mortalité, l’implication des lymphocytes T dans les réactions cutanées médicamenteuses, et les méthodes et stratégies de diagnostic les plus récentes.
Épidémiologie des allergies médicamenteuses
Épidémiologie descriptive : incidence et prévalence
Dix à 20 % des patients hospitalisés présentent des effets secondaires aux médicaments [1–3], les allergies médicamenteuses représentant jusqu’à 30 % de l’ensemble de ces réactions. Lazarou et al. [2] ont récemment analysé trente-trois études prospectives américaines réalisées entre 1966 et 1996, et rapporté que 15,1 % des sujets hospitalisés ont présenté un effet secondaire à des médicaments, 6,7 % présentant un effet sévère. Toutefois, on observe à la fois une sous-déclaration des effets indésirables des médicaments (même à l’hôpital, 6 % à 12 % au maximum sont notifiés) [1] et une surestimation de ce type de réactions en raison de l’absence de précision des diagnostics portés [1].
La revue de Bigby et al. [4], retraçant un travail du Boston collaborative drug surveillance program, fournit la majorité des données d’incidence des réactions allergiques médicamenteuses régulièrement reprises. Les auteurs ont recensé le nombre de cas de réactions cutanées allergiques chez 15438 patients hospitalisés sur une période de sept ans: 358 réactions, concernant donc 2,3 % des administrations, ont été colligées et confirmées par un dermatologue. Les incidences ont été ensuite calculées en fonction de chacun des cinquante et un médicaments à l’origine de la réaction: 5,1 % pour l’amoxicilline, 3,4 % pour le cotrimoxazole, 3,3 % pour l’ampicilline, 2,2 % pour les produits sanguins, 2,1 % pour les céphalosporines, 2 % pour l’érythromycine, 1,8 % pour la pénicilline G, 0,4 % pour la gentamycine… Des études de cohorte ont elles aussi rapporté des taux de réactions allergiques en réponse à l’administration de médicaments, en particulier d’antibiotiques: 0,7 % à 10 % pour les allergies aux β-lactamines (cause la plus fréquente d’allergies médicamenteuses) [5], 7,3 % d’éruptions cutanées (12,3 % pour le Céfaclor
, 8,5 % pour les sulfamides et 7,4 % pour les pénicillines) pour près de 6000 prescriptions d’antibiotiques à des enfants [6]. Dans une cohorte d’étudiants traités par ciprofloxacine pour prévenir le portage du méningocoque, une incidence de 3/3 200 réactions anaphylactiques a été observée [7]. Un autre exemple d’allergie médicamenteuse concerne l’injection de produits de contraste iodés. Dans une enquête de Katayama et al. [8], portant sur le suivi de 337647 injections, l’incidence des réactions était de 12,6 %, avec 0,22 % de réactions sévères pour les produits ioniques et 0,04 % pour les produits non ioniques. Un dernier exemple est celui du registre français sur les allergies peropératoires (Groupe national d’études épidémiologiques des réactions anaphylactoïdes per-anesthésiques): la quatrième enquête [9] a relevé 1303 cas de réactions (692 anaphylaxies et 611 réactions « anaphylactoïdes »), soit une incidence de 1/13000 anesthésies générales et 1/6 500 utilisations de curares.
Aux États-Unis, Lazarou et al. [2] (voir plus haut) rapportent que 0,32 % des sujets hospitalisés (106000 personnes) sont décédés des suites de l’administration de médicaments, la mortalité d’origine iatrogène constituant, selon l’âge et le sexe, la 4e ou 6e cause de mortalité dans le pays. La part de l’allergie médicamenteuse était estimée à 23,8 % des effets secondaires (toutes sévérités confondues) des patients hospitalisés.
Bien que relativement rare, le choc anaphylactique est la réaction immunologique la plus redoutée des médecins et des patients, du fait de l’installation extrêmement rapide des symptômes et de sa possible issue fatale (moins de 5 % des cas). Il n’est toutefois pas la seule cause de mortalité des réactions allergiques médicamenteuses: il faut aussi y ajouter celle de certaines formes de toxidermies [10] telles que les syndromes de Lyell (30 % de mortalité), de Stevens-Johnson (5 %) et d’hypersensibilité avec des atteintes multi-organes (DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) (10 %).
L’incidence du choc anaphylactique a été analysée dans différentes études de cohorte. L’Agence du médicament danoise a ainsi recensé, entre 1968 et 1990, 30 cas de chocs anaphylactiques mortels après injection de produits de contraste iodés (8 cas), de pénicillines (6 cas), d’extraits allergéniques (5 cas), d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (2 cas) et de curare (1 cas) [11], soit une incidence estimée à 0,3 cas par million d’habitants et par année. Une enquête, réalisée entre 1991 et 1995 dans les services d’urgences en Grande-Bretagne, a démontré que l’incidence des chocs anaphylactiques était en augmentation, passant de 56 par million d’admissions en 1991 à 102 en 1995, la première cause identifiable (62 %) étant médicamenteuse [12] (cependant, seule la moitié des causes a été identifiée dans ce travail). L’enquête de Katayama et al. [8] relève une incidence de 6 décès pour un million d’injections de produits de contraste iodés, ioniques et non ioniques. Dans un travail réalisé chez des patients recevant des injections mensuelles de pénicilline G dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu [13], 4 épisodes anaphylactiques ont été décrits (soit une incidence de 0,2 % des patients et 0,01 % des injections) et 1 décès (soit une incidence de 0,05 % des patients et 0,003 % des injections). Dans notre série de 2150 patients pour lesquels est suspectée une allergie médicamenteuse et venus en consultation depuis 5 ans, il y avait 6 % de chocs anaphylactiques, 10,4 % d’oedèmes laryngés et 0,2 % de toxidermies graves. Plusieurs de ces cas étaient gravissimes, un cas s’est révélé mortel.
Épidémiologie analytique : facteurs liés au médicament, facteurs liés à l’hôte
Les données d’épidémiologie analytique sont dans l’ensemble peu nombreuses [2–4]. Les facteurs les mieux connus sont ceux liés à la nature du médicament. Pour être immunogène à l’état natif, une substance doit avoir un poids moléculaire suffisant (> 1000 daltons), ce qui est le cas des sérums hétérologues et de certaines enzymes (chymopapaïne…) ou hormones (insuline…). La plupart des autres médicaments ont un poids moléculaire insuffisant et devront donc, pour induire une réponse immune spécifique, se comporter comme des haptènes et se coupler à une protéine porteuse (le plus souvent autologue, comme l’albumine plasmatique) [14]. La posologie du médicament et ses modalités d’administration influencent la fréquence des réactions. Ainsi, dans les cas d’allergie aux pénicillines ou à l’insuline, il est depuis longtemps rapporté que les administrations intermittentes et répétées sont plus sensibilisantes qu’un traitement ininterrompu. Le patient sensibilisé réagit alors à des doses minimes. La voie parentérale est la plus immunogène, devant les voies locales (pommades, crèmes, collyres…), également très immunogènes du fait, probablement, de l’inflammation locale.
La plupart des études démontrent que les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes (65 %-70 % versus 30 %-35 %) [15]. Il est par ailleurs souvent rapporté que les enfants sont moins concernés par ce type de réactions que les adultes. Toutefois, des études systématiques bien conduites font encore défaut. Les patients atopiques ne semblent pas prédisposés [15], mais leurs réactions pourraient être plus sévères. Cette notion est cependant régulièrement controversée et l’atopie pourrait jouer un rôle dans le cas de réactions à certains médicaments tels que la chymopapaïne. Dans le travail de Haddi et al. [15], les auteurs ont démontré que le pourcentage de sujets porteurs d’immunoglobulines E spécifiquement dirigées contre les principaux aéro-allergènes, évalués globalement par la positivité du Phadiatop
, n’est pas plus élevé chez des sujets présentant un antécédent de réactions allergiques aux médicaments (17,6 %) que chez des sujets dénués d’antécédent (19,5 %). La littérature fait parfois état d’une concentration familiale de certains cas, et des haplotypes HLA particuliers semblent impliqués dans les réactions retardées aux aminopénicillines [16] et à la pyrazolone [17], mais pas aux anti-convulsivants [18]. Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) souffrent plus que d’autres de réactions cutanées aux médicaments (10 à 50 fois plus concernant le cotrimoxazole) ou de syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson (1000 fois plus que les sujets VIH négatifs) [19]; ces réactions ne sont toutefois probablement pas toutes de nature immunologique. Un syndrome d’allergies médicamenteuses multiples, dépendantes des IgE pour les sujets allergiques aux pénicillines, a été décrit [20] puis décrié [21]. Ce syndrome, qui pourrait faire intervenir des contrôles génétiques, notamment HLA, ne doit toutefois pas être confondu avec les réactions à divers médicaments de structure identique (réactivité croisée). Il n’est pas encore possible à l’heure actuelle d’identifier les patients susceptibles de développer une allergie médicamenteuse.
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LES ÉTOILES CONSTITUENT UN MAGMA DE SENTIMENTS DANS Y'BECCA EN JÉRUSALEM !
TAY
L’infection à papillomavirus humains est l’une des IST les plus fréquentes, elle concernerait quasi tout le monde, femmes et hommes.
On estime qu’environ 70% à 80% des hommes et des femmes sexuellement actifs rencontreront un papillomavirus au moins une fois dans leur
vie. Dans la majorité des cas, l’infection est éliminée spontanément par l’organisme et ne provoque aucune maladie. Mais dans environ 10%
des cas, elle devient « persistante » et peut provoquer différents types de lésions précancéreuses et évoluer au fil du temps en cancers.
Ces cancers touchent les zones intimes des femmes et des hommes (vulve, vagin, col de l’utérus, anus et pénis) mais aussi des voies aéro digestives supérieures (bouche et gorge).
L’infection à papillomavirus humain (HPV) se transmet à l’occasion des rapports sexuels et/ou des contacts intimes de peau à peau,
même sans pénétration avec une/des personnes porteuses du virus. Les papillomavirus peuvent être notamment transmis par les doigts
lors de caresses intimes. La plupart des personnes sont contaminées dès le début de leur vie sexuelle.
La contagiosité de l’infection à papillomavirus est élevée : environ 60% des partenaires de personnes infectées développeront eux-mêmes
une infection HPV.
Physiopathologie des allergies médicamenteuses
Réactivité chimique des médicaments
La plupart des médicaments ne sont pas réactifs chimiquement. C’est classiquement au cours de leur métabolisme qu’apparaissent des composés intermédiaires réactifs, dits métabolites réactifs, capables de se fixer sur des protéines, d’en changer la structure et de devenir ainsi immunogènes (c’est-à-dire de se comporter comme des haptènes). Les β-lactamines natives [22] et les métabolites des sulfamides [23, 24] constituent deux exemples fréquents, et bien étudiés, de cet aspect. Dans les liquides biologiques, le noyau β-lactame (azétidine- 2-one) s’ouvre spontanément, exposant son groupement carbonyl, capable de réagir avec le groupement ε-amine d’une lysine ou d’une histidine portées par une protéine, pour former une liaison covalente ε- amide (Figure 1). Le groupement pénicilloyl ainsi formé est le principal produit de dégradation immunogène (95 %), les autres molécules de pénicilline étant dégradées par d’autres voies en divers déterminants antigéniques mineurs, dont l’acide pénicillénique (ou pénicilloïque) et les pénicillamines, qui forment des ponts disulfures avec les groupements sulfhydryles des cystéines protéiques !!!
Le Monde du Silence, Le phare de Y'becca et Police la Coatie
L'Homme arrête sa réflexion; il ouvre sa fenêtre
pour laisser l'air pénétrer la pièce...
Il laisse ses ides et idées, s'envoler et
s'évaporer devant un pot de fleur:
Il s’étend sur le parquet... L'homme
fixe le plafond et replonge dans le calme.
Une femme traverse son esprit
et puis un désir de reconquête enflamme
le cœur du déchu... Et puis alors le masculin
du désir s'éveille dans le ventre de cet homme,
qui devient "cette homme"
Le Clans des mouettes se prononce différemment
du Clan des mouettes... L'Homme pousse un profond
soupir et fixe l'Horloge... Un rendez vous est prévu
sur ce sens de l'aiguille entre le masculin et le féminin;
entre le pluriel et le singulier ainsi Tel le décrit Platon
dans la caverne; l'orthographe assimile l'hermaphrodisme
par le son et l’ambiguïté du temps...
Il lui reste dix minutes à se reposer... Puis deux ou même
trois minutes après, il décide de quitter son appartement...
Car, l'avance est une source de tranquillité... Il se reflete
dans un miroir qu'il appelle photographie; son ombre se mélange
à la substance créative de nuages. Fier d'avoir déjouer
pour un instant, la prophétie du cabinet noir et de l'Homme
pressé. Oui, il savoure d'avoir traversé les rives du Jourdain;
Un nouveau baptême enflamme son cœur. Il prie pour les ombres
et les vivants qui accompagne ces ombres. il décrit l'adversité
à venir mais celle ci n'est que soulagement devant le triomphe
de l'espérance Libérée... Le Testament n'est qu'un aspect
de son héritage; il laisse l'empreinte d'un art sur l'obscurantisme.
Dans le tréfonds d'un puit, il est l’âne qui est remonté de la
poussière qu'on lui jetait.
Une femme traverse son esprit
et puis un désir de reconquête enflamme
le cœur du déchu... Et puis alors le masculin
du désir s'éveille dans le ventre de cet homme,
qui devient "cette homme".
Souviens toi d'elle, cette douce vierge apeuré par le sang et la douleur
mais ivre de marcher et de courir, défiant l'Horizon de son arrogance.
elle est loin d'être morte dans le fait de grandir, devenue femme qu'elle
est une douleur qui ne s'estompe pas: celui du Siège. Oui, Marcher.
Souviens toi de toi, ce jeune libertaire qui voulait devenir
archéologue des pierres et qui devient comme
L’Anticonstitutionnellement. L'Inconstitutionnellement se mue en jalousie
et en prophétie antique sur le progrès et la persécution...
Moi, j'ai évolué dans une forme de sympathie ayant une forme de compassion;
ces paraphrases de discours sont les premières étapes qui conduisent les
hommes physiques vers l’exéma et qui les éloigne du sens de morale,
puis de pardon. La Constitution morale est tout comme une goutte d'eau.
Elle s’avère selon le caractère être une source d'océan et pour d'autres,
un chuchotement conduisant à la folie... Construite est ma conscience...
Ecrit de
Monsieur Tignard Yanis
Déterminants antigéniques des pénicillines. Le noyau β-lactame (azétidine-2-one) s’ouvre spontanément (A), exposant son groupement carbonyl à l’attaque d’une protéine (d’une lysine ou d’une histidine) pour former une liaison covalente ε-amide au sein d’une pénicilloyl-protéine (B). Divers autres déterminants, dits mineurs (D, pénicillamines), sont également formés: l’acide pénicillénique, produit de l’isomérisation de la pénicilline (C), peut ainsi réagir, par l’intermédiaire de son groupement sulfhydryle, avec des résidus cystéines de chaînes protéiques. Les attaques protéiques sont indiquées par des flèches rouges.
LE TÉMOIGNAGE SOUFFLE SUR LA SOURCE OÙ LA NATURE INVOQUE LA JUSTICE. LES MESURES NÉCESSAIRES SONT
LA PERSPECTIVE D'UN HORIZON OÙ LE PERPENDICULAIRE ET L'HORIZONTAL SONT LA NÉCESSITÉ D'UN ABSOLU POUR LA VIE
DANS LA NATURE :
https://la-5ieme-republique.actifforum.com/t670-albatros-de-laysan-volcan-somma-et-la-pyramide-rougeMON VIVANT ET MON CARACTÈRE.
TAY
LE SOLITAIRE EXPOSE SES TABLEAUX QUI TRAVERSE LE CORRIDOR DE LA GALERIE. LA PYRAMIDE ROUGE SERA SA PLUME
POUR LES ESPRITS ET SES REGARDS SERONT SCELLÉS AVEC L'IMMORTALITÉ :
The Beatles - Paperback Writer !
https://www.youtube.com/watch?v=yYvkICbTZIQMON AUDACE SERA L'AUDIENCE DES ESPRITS.
TAY
MESURES NÉCESSAIRES SONT LA PERSPECTIVE D'UN HORIZON OÙ LE PERPENDICULAIRE ET L'HORIZONTAL SONT LA NÉCESSITÉ
D'UN ABSOLU POUR LA VIE DANS LA NATURE :
The Beatles - Rain !
https://www.youtube.com/watch?v=cK5G8fPmWeANOTION POUR ATTEINDRE LE TÉMOIGNAGE DE LA SPIRITUELLE : LA MYRIADES DES LARMES.
TAY
LA JUSTICE S'INCLINE DEVANT LA NATURE CAR ELLE EST LA NOTION DU TÉMOIGNAGE. LE PRINCIPE DE POUSSIÈRE EST
LE CARACTÈRE D'EXPANSION DE L'UNIVERS DANS L'INFINI. AINSI, LA JUSTICE NE PEUT NIER QUE L'IMPROBABLE N'EST PAS IMPOSSIBLE
D'OÙ UNE PRÉVOYANCE ADAPTÉE AUX ÉLÉMENTS.
TAY
Comment dépiste-t-on les papillomavirus ?
Le dépistage de l’infection à papillomavirus consiste à rechercher des lésions précancéreuses ou des cancers. Il s’effectue :
Chez la femme de 25 à 29 ans : par un
du col de l’utérus tous les 3 ans après deux premiers frottis normaux réalisés à un an d'intervalle qui permet de détecter d'éventuelles cellules anormales (examen cytologique) ;
Chez la femme de 30 à 65 ans : par un frottis du col de l'utérus permettant de rechercher les
HPV à haut risque de cancer (test HPV-HR) qui est réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique normal, puis tous les 5 ans ;
Chez l’homme, par examen médical si des condylomes (verrues) sont visibles.
Bon à savoir : L'examen cytologique s'intéresse à la forme des cellules du col de l'utérus alors que le test HPV-HR recherche la présence d'ADN de virus HPV à haut risque. Ces deux examens se font à partir d'un frottis réalisé chez un médecin ou une sage-femme.
TÉMOIGNAGE DU
COMPAGNON TIGNARD YANIS,
LE JUGE DE LA RÉPUBLIQUE DE L'OLIVIER...
MINISTRE DU SECOURISME COMMUN
DE LA RÉPUBLIQUE D’ISRAËL ET DE LA COMMUNAUTÉ PARLEMENTAIRE DE LA PALESTINE,
PN 3286 de la Cour Européenne des droits de la femme, de l'enfant, de l'animal, des plantes et de l'homme,
ALIAS
TAY
La chouette effraie,
Y'BECCA EN JÉRUSALEM :
les peuples dans le l'horizon, le vent et le verbe vers l'infini, le souffle et le vivant
DANS L'ABNÉGATION DE L’ÉGIDE DE AMANDINE NIETZSCHE-RIMBAUD !
Y'BECCA EN JÉRUSALEM ! Les peuples dans l'horizon vers l'infini
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